Tribunal de Justiça de MT

Operadora deverá custear tratamento completo prescrito por médico

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A imagem apresenta uma balança dourada, símbolo da justiça, centralizada em um fundo branco. À direita da base da balança, as letras "TJMT" em dourado. No lado direito, a frase "2ª INSTÂNCIA" em azul e "DECISÃO DO DIA" em azul escuro e negrito. No lado esquerdo, três linhas horizontais azul-marinho.Resumo:

  • Plano de saúde terá de custear integralmente medicamento prescrito para paciente com doença grave após autorizar apenas parte do tratamento.

  • Pedido de indenização por danos morais foi negado por falta de comprovação de abalo relevante.

Uma beneficiária de plano de saúde diagnosticada com vasculite grave conseguiu manter decisão que obriga a operadora a autorizar e custear integralmente um medicamento, conforme prescrição médica. A Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso negou provimento, por unanimidade, tanto ao recurso da operadora, quanto ao recurso adesivo da paciente.

O caso foi relatado pelo desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho. A paciente relatou que, mesmo com prescrição para quatro aplicações semanais consecutivas do medicamento, a operadora autorizou apenas uma dose, sob justificativa administrativa de necessidade de documentos complementares.

No recurso, a operadora sustentou que não houve negativa de cobertura, mas apenas trâmite regular, dentro das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, além de defender que não teria cometido ato ilícito. Também pediu a exclusão da obrigação de custear integralmente o tratamento ou, de forma subsidiária, a adequação da condenação aos limites contratuais.

Ao analisar o mérito, o relator destacou que a relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e que o beneficiário tem legítima expectativa de cobertura adequada em caso de doença grave. Segundo ele, a autorização de apenas parte do tratamento compromete a eficácia terapêutica e, na prática, equivale à negativa de cobertura.

O voto ressaltou que cabe ao médico assistente definir a posologia e a duração do tratamento, sendo vedada a interferência da operadora nesses aspectos. Também foi considerado que o medicamento possui registro na Anvisa, preenchendo requisito para cobertura obrigatória. O entendimento seguiu precedentes do Superior Tribunal de Justiça, que reconhecem a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento.

Por outro lado, o pedido de indenização por danos morais foi novamente rejeitado. A paciente alegou que a demora e a autorização parcial agravaram seu quadro clínico, mas o relator aplicou tese firmada pelo STJ no Tema 1.365, segundo a qual a recusa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido. Para a Turma julgadora, não houve comprovação de abalo relevante ou agravamento irreversível que justificasse a indenização.

Processo nº 1032226-95.2024.8.11.0041

Autor: Flávia Borges

Fotografo:

Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT

Email: [email protected]

Fonte: Tribunal de Justiça de MT – MT

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Tribunal de Justiça de MT

Corregedoria desenvolve automação para tornar decisões judiciais mais uniformes

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Captura de tela do sistema PJe (Processo Judicial Eletrônico). À esquerda, lista com vários processos; à direita, painel de A Corregedoria-Geral da Justiça de Mato Grosso (CGJ-MT), por meio do Departamento de Aprimoramento da Primeira Instância (DAPI), está desenvolvendo uma série de automações voltadas à modernização das rotinas judiciais da Primeira Instância.

A primeira delas é uma ferramenta que utiliza inteligência artificial para identificar automaticamente processos que podem estar relacionados a precedentes qualificados, entendimentos já consolidados pelos tribunais sobre processos semelhantes. A inciativa contribui para a uniformização da jurisprudência e para maior eficiência na gestão processual.

Chamada de LegalFlow, a solução faz a leitura da petição inicial logo após a distribuição no Processo Judicial Eletrônico (PJe) e compara seu conteúdo com uma base de dados de precedentes qualificados. Quando a ferramenta identifica possível correspondência, o sistema cria no PJe uma tarefa denominada “Analisar Precedentes”, permitindo que o usuário avalie a sugestão apresentada pela inteligência artificial.

Na tela, o magistrado ou assessor visualiza um resumo da petição inicial, o precedente identificado e informações sobre o grau de similaridade entre os temas. Caso concorde com a indicação, pode vincular uma etiqueta ao processo para facilitar sua identificação e tratamento. Se entender que não há relação entre o caso concreto e o precedente apontado, basta encerrar a tarefa e o processo segue sua tramitação normal.

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Segundo o diretor do DAPI, Guilherme Schultz, a iniciativa busca enfrentar um desafio recorrente da atividade jurisdicional, a identificação de demandas submetidas a precedentes qualificados.

“Atualmente essa análise exige consultas em diferentes bases de dados e fontes de informação, o que impacta tanto no tempo necessário para pesquisa como na qualidade das respostas. Com a automação, conseguimos agilizar esse trabalho, favorecer a uniformização da jurisprudência e contribuir para uma gestão mais eficiente dos processos”, explica.

Nesta primeira etapa, a ferramenta está voltada à identificação de processos relacionados aos Incidentes de Resolução de Demandas Repetitivas (IRDRs), mecanismo utilizado pelos tribunais para uniformizar o entendimento sobre questões jurídicas que se repetem em diversas ações.

A gestora administrativa do DAPI, Milena Valle Rodrigues, explica que a ferramenta vem sendo utilizada em processos que tramitam nas Varas com competência em Fazenda Pública em todo o Estado. A expectativa, segundo ela, é que a solução seja disponibilizada para todas as unidades judiciais a partir de agosto.

“Também estamos trabalhando na expansão da base de consulta. Até o fim do mês, a ideia é incluir precedentes qualificados do Supremo Tribunal Federal, o STF, e do Superior Tribunal de Justiça, o STJ. Ampliando o alcance da automação e o suporte oferecido às unidades judiciais”, detalha.

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Autor: Larissa Klein

Fotografo:

Departamento: Assessoria de Comunicação da CGJ-TJMT

Email: [email protected]

Fonte: Tribunal de Justiça de MT – MT

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